Введение
Сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями - макроангиопатией и микроангиопатией. В связи с увеличением продолжительности жизни больных вследствие появления эффективных сахароснижающих препаратов сосудистые поражения, которые прежде просто не успевали развиться у больного, стали одной из характерных черт современного течения сахарного диабета. За счет развития макроангиопатий у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще развивается гангрена нижних конечностей и в 2-3 раза чаще инфаркт миокарда и инсульты по сравнению с лицами того же возраста, не страдающими диабетом. К проявлениям микроангиопатии относятся диабетическая ретинопатия, из-за которой сахарный диабет занимает первое место среди причин слепоты, и диабетическая нефропатия, являющаяся одной из главных причин развития хронической почечной недостаточности.
Процесс развития микроангиопатии носит генерализованный характер и происходит во всех органах и тканях больного диабетом. Наряду с поражением глаз и почек за счет развивающихся параллельно нейропатии и местных изменений в тканях происходит поражение других органов и систем легких, кожи, костно-суставной системы, желудочно-кишечного тракта. При длительном течении сахарного диабета как I, так и II типов, развиваются такие осложнения, как диабетическая остеоартропатия, диабетическая энтеропатия, диабетическая гастропатия.
Первые исследования, затрагивающие вопросы поражения желудка при сахарном диабете, появились в 20-х годах XX века. Так, И. Боас в 1925 году опубликовал данные, свидетельствующие о замедленном опорожнении желудка у больных диабетом. Р. Рундлес в 1945 году провел исследование на 125 больных с проявлениями диабетической нейропатии, показав, что у этой группы пациентов повышена частота таких жалоб, как чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи и раннее насыщение. В 1958 году выходит работа П. Кассандера, посвященная бессимптомному нарушению эвакуации желудочного содержимого у больных диабетом. В этой работе автор называет описанное состояние "gastroparesis diabeticorum".
В последующее десятилетие выходят работы П. Сивере и И. Пари, посвященные вопросам гастрэктазии и гастроплегии у больных диабетом.
Таким образом, разные авторы называют изучаемое состояние гастропарезом, гастрэктазией, гастроплегией, подчеркивая нарушение моторики желудка. К началу 70-х годов в научной литературе формируется термин «диабетическая гастропатия», под которым исследователи понимают весь комплекс нарушений, имеющих место в желудке при диабете, - моторных нарушений, изменений, происходящих в мышечной оболочке желудка и его слизистой. В настоящее время изучению диабетической гастропатии и способам борьбы с ней придается большое значение. Распространенность патологии желудка у больных диабетом
По данным различных исследований, частота патологии желудка у больных диабетом выше по сравнению с общей популяцией. У больных сахарным диабетом чаще имеет место замедленная эвакуация содержимого желудка, что влияет на фармакокинетику пероральных сахароснижающих препаратов, увеличивает время переваривания и всасывания пищи. По данным разных авторов, у 30-50% больных диабетом на сцинтиграфии желудка выявляется замедление его моторики. Считают, что нарушение моторики желудка у больных диабетом не влияет на их смертность, однако ухудшает качество их жизни и степень компенсации диабета.
Помимо нарушения моторной функции желудка при сахарном диабете изменяется и деятельность его слизистой оболочки, что сопровождается нарушениями кислотообразующей и секреторной функций желудка. У больных сахарным диабетом вне зависимости от его типа гипергликемия ингибирует желудочную секрецию при наличии язвенных поражений двенадцатиперстной кишки. С увеличением давности заболевания диабетом кислотообразование угнетается независимо от степени его декомпенсации. Длительная гипергликемия при диабете у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки способствует угнетению секреции кислоты желудком и снижению активности пепсина в желудочном соке.
При сахарном диабете I и II типов гастродуоденальиые язвы встречаются с большей частотой, чем в общей популяции. При этом у больных диабетом I типа язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются с одинаковой частотой, а у больных диабетом II типа преобладают язвы тела желудка. Патогенез диабетической гастропатии
Предполагается, что в развитии диабетической гастропатии принимают участие различные механизмы. Среди этих механизмов основные роли, по мнению большинства исследователей, принадлежат автономной нейропатии, непосредственному влиянию уровня гликемии и микроангиопатии тканей желудка. Однако наряду с этими факторами на деятельность желудка могут повлиять и некоторые другие инфицированность И. pylori, прием некоторых лекарственных препаратов и так далее.
Определенная схожесть симптомов, которые испытывают пациенты с диабетической гастропатией, и симптоматики у больных, претерпевших операцию ваготомии, послужила основой для гипотезы о том, что причиной (или одной из причин) поражения желудка при диабете служит автономная нейропатия. Действительно, при исследовании экспериментальных моделей сахарного диабета на животных были получены подтверждения того, что в нервных стволах, иннервирующих верхние отделы желудочно-кишечного тракта, происходит уменьшение числа миелинизированных нервных волокон. Однако работы, проводившиеся на больных диабетом, не были столь однозначны - так, в одних исследованиях и в самом деле было обнаружено уменьшение числа волокон блуждающего нерва, иннервирующих желудок, а в других какихлибо морфологических изменений не было найдено вообще. Автономная нейропатия, вероятно, не является единственным механизмом в развитии диабетической гастропатии.
У здоровых субъектов скорость опорожнения желудка уменьшается в состоянии индуцированной гипергликемии. Повышение концентрации глюкозы крови от нормальных значений до 12-13 ммоль/л сопровождается замедлением моторики антрального отдела желудка, а повышение уровня глюкозы до 15 ммоль/л сопровождается изменением моторики практически всех отделов ЖКТ. У больных диабетом I и II типов скорость опорожнения желудка снижена в состоянии гипергликемии. Повышенная концентрация глюкозы сопровождается усилением сокращений пилорического отдела и ослаблением сокращений антрального отдела, что ведет к задержке пищи в желудке. Состояние гипогликемии, напротив, сопровождается ускорением эвакуации пищи из желудка как у здоровых индивидов, так и у пациентов с неосложненным диабетом. У больных диабетом I типа и здоровых людей колебания гликемии в физиологических пределах влияют на скорость опорожнения желудка: так, при гликемии 8 ммоль/л эвакуация пищи происходит медленнее, чем при уровне глюкозы крови 4 ммоль/л. Однако эта корреляция пропадает при достаточно выраженной гипергликемии.
Необходимо учитывать и воздействие на слизистую желудка иммунологических изменений, имеющих место при сахарном диабете.
Особое место в поражении желудка при сахарном диабете занимает аутоиммунный гастрит, развивающийся у больных диабетом I типа. Обнаружено, что у 15-20% пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа, в крови выявляются антипариетальные антитела. У лиц, не страдающих диабетом, эти антитела выявляются в 2-3 раза реже. Антипариетальные антитела направлены против антипортера H'''/K'''-АТФазы, и хроническое их воздействие на желудок может вести к развитию гипо- или ахлоргидрии, гипергастринемии, атакже железо- и В12-дефицитной анемии. Действительно, у больных сахарным диабетом I типа с положительным титром антипариетальных антител выявляется пониженный уровень базальной секреции кислоты, коррелирующий с содержанием железа (уменьшение кислотности ведет к нарушению всасывания ионов железа). Также у этой группы больных отмечается повышение концентрации в крови гастрина, уровень которого коррелирует с титром антипариетальных антител. Титр антител коррелирует и с выраженностью и распространенностью процессов атрофии слизистой желудка. Отмечается, что В ^-дефицитная анемия встречается у больных сахарным диабетом I типа до 10 раз чаще, чем у не болеющих диабетом лиц. Частота ее в популяции больных диабетом I типа достигает 2,6-4%.
У больных диабетом чаще в сравнении с общей популяцией имеет место инфицированность желудка Helicobacter pylori. Данные о частоте инфицированности больных диабетом Н. pylori различны.
Хотя, по мнению некоторых ученых, она выше, чем в общей популяции (до 80% по данным отдельных работ), однако по другим источникам частота носительства Helicobacter у больных диабетом не выше чем в общей популяции. Носительство Helicobacter встречается с одинаковой частотой у больных диабетом I и П типа, и не зависит от длительности диабета. Тем не менее, у больных диабетом терапия, направленная на эрадикацию Helicobacter, оказывается менее эффективной, чем в общей популяции. Так, в работе М. Саргин (2003) эффективность эрадикационной терапии у больных диабетом II типа составила 50%, в то время как у пациентов, не страдающих диабетом, ее эффективность достигла 85%. Инфицированность Н. pylori не влияет на скорость опорожнения желудка и на интенсивность диспепсической симптоматики. По мнению Р. Квадри и С. Росси (2000), у больных диабетом П типа частота носительства Н. pylori имеет обратную корреляцию со степенью микроангиопатии, что связано, на их взгляд, с изменением микроокружения в'пораженной ангиопатией слизистой. Морфология
Изучение биоптатов слизистой и подслизистой оболочек желудка, взятых при эндоскопическом исследовании у больных диабетом, показало наличие в ней признаков диабетической микроангиопатии.
По данным большинства авторов, у больных диабетом I типа признаки микроангиопатии подслизистой оболочки присутствуют у всех пациентов, а у больных диабетом II типа примерно в 70% случаев.
PAS-положительные депозиты в стенках сосудов и другие признаки микроангиопатии в биоптатах слизистой желудка выявляются реже - в 35 % случаев.
В исследовании С. Кихара и др. (1983) проводилось электронное микроскопирование образцов слизистой оболочки желудка больных диабетом, полученных при операции гастрэктомии. В сосудах слизистой ими также были отмечены изменения, характерные для диабетической микроангиопатии. Процессы микроангиопатии могут способствовать нарушению работы нервных и мышечных волокон в стенке желудка и дальнейшему развитию гастропатии. Кроме того, ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка за счет микроангиопатии ее капилляров не может не сказаться на ее функционировании.
Симптоматика диабетической гастропатии Среди симптомов диабетической гастропатии обычно перечисляются чувство раннего насыщения, дискомфорт или чувство тяжести в подложечной области после приема пищи, вздутие живота, тошнота и рвота. Однако следует учитывать, что интенсивность диспепсических жалоб не коррелирует с выраженностью нарушений моторики желудка. Так, у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, может наблюдаться значимое замедление опорожнения желудка.
Действительно, статистическое исследование диспепсической симптоматики у пациентов, страдающих диабетом I типа, показывает, что у этих пациентов достоверно выше частота жалоб на запоры, частота приема слабительных препаратов, а также частота хирургических вмешательств по поводу заболеваний желчного пузыря. Наряду с этим, отмечают некоторое уменьшение частоты жалоб на изжогу у этой группы пациентов, связывая этот факт со снижением чувствительности к изжоге вследствие нейропатии ветвей блуждающего нерва. В ряде работ, посвященных анализу частоты диспепсических жалоб, но уже у пациен
тов с диабетом II типа, показана достоверно более высокая частота жалоб на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, дисфагию, и диарею. При этом частота жалоб на запоры не отличалась от общей популяции. Кроме того, разница в частоте жалоб на тошноту между общей популяцией и больными диабетом II типа приближалась к статистически достоверной.
При статистическом анализе факторов, которые влияют на выраженность диспепсической симптоматики у больных диабетом, выяснилось, что частота гастроинтестинальных жалоб зависит от наличия и степени тяжести осложнений сахарного диабета, а корреляции с уровнем компенсации диабета (по уровню гликемии и гликозилированного гемоглобина) обнаружить не удалось. Диагностика диабетической гастропатии
Проводя диагностику поражения желудка при сахарном диабете, необходимо учитывать, что наряду с собственно диабетической гастропатией схожие клинические проявления могут быть вызваны и другими причинами. Так, М. Горовиц и Д. О'Донован (2002) приводят следующие возможные причины нарушения моторики желудка (см. табл.).
В связи с этим на первоначальном этапе диагностики большое значение приобретает тщательный сбор анамнеза и подробное объективное исследование пациента для исключения тех заболеваний и состояний, которые способны давать сходную с диабетической гастропатией клиническую картину.
Следующим этапом диагностики должно стать исключение механического нарушения проходимости желудка и верхних отделов тонкого кишечника посредством ФГДС или рентгеноконтрастного исследования. Кроме того, обнаружение в желудке при ФГДС остатков пищи через 8 часов после последнего ее приема свидетельствует о наличии, у пациента гастропареза.
Для подтверждения нарушения моторики желудка могут использоваться различные методы - электрогастрография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия желудка. Все они обладают определенными преимуществами и недостатками.
Электрогастрография представляет собой неинвазивный метод исследования миоэлектрической активности, которая измеряется с помощью электродов, размещенных в эпигастральной области.
Электрогастрография позволяет регистрировать электрические ритмы желудка - 3 сокращения в минуту в норме, тахиритмии (3,6 - 9,9 сокращений за минуту) и брадиритмии (1-2,4 сокращений за минуту), Неоспоримыми преимуществами электрогастрографии являются ее неинвазивность и простота выполнения, а главными недостатками — сложность интерпретации электрической активности и высокая частота артефактов.
Ультразвуковое исследование желудка тоже представляет собой неинвазивный и достаточно дешевый метод исследования. Основными его недостатками являются сложность интерпретации, а также недостоверность результатов при ожирении пациента или наличии большого количества газов в его желудке.
Сцинтиграфия желудка на данный момент считается наиболее достоверным методом подтверждения нарушенной моторики. Для проведения исследования используется изотоп технеция 99. Продолжительность исследования составляет 4 часа, на протяжении которых при помощи гамма-камеры оценивается скорость выведения изотопа из желудка. Задержка в желудке более чем 10% от первоначального количества изотопа по истечении 4 часов служит подтверждением гастропареза.
В некоторых случаях с целью подтверждения замедленной моторики желудка могут использоваться и другие методы. Так, например, магнитнорезонансная томография позволяет оценить скорость опорожнения желудка, однако в силу высокой стоимости этот метод используется крайне редко. Еще одним способом является антродуоденальная манометрия - размещение под рентгеновским контролем датчика для регистрации уровня давления в просвете антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, позволяющего регистрировать их силу и частоту их сокращений. Однако это исследование плохо переносится пациентами, отчего также не получило широкого распространения.
Метод эзофагогастродуоденоскопии на сегодняшний день остается важнейшим для диагностики диабетической гастропатии. Возможности эндоскопического метода не ограничиваются визуальным осмотром верхних отделов пищеварительного тракта и взятием биопсий. Существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией (хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия и др.). Считают, что у больных диабетом I типа признаки микроангиопатии подслизистой оболочки присутствуют у всех пациентов, а у больных диабетом II типа примерно в 70% случаев. Терапия диабетической гастропатии
Основными целями лечения диабетической гастропатии являются компенсация уровня гликемии и уменьшение диспепсической симптоматики. Большое значение в терапии приобретают соблюдение диеты и тщательный контроль уровня гликемии.
Больным с нарушениями моторики желудка вследствие сахарного диабета следует избегать приема в пищу продуктов, богатых растительными волокнами, так как они могут способствовать формированию в желудке безоаров. К числу таких продуктов относятся апельсины, яблоки, бобы, многие ягоды. Также следует ограничить употребление в пищу жиров не более 40 г в день, поскольку жиры замедляют опорожнение желудка. Питание больных должно быть дробным - 5-6 раз в день небольшими порциями, для того, чтобы уменьшить нагрузку на желудок.
Так, К. Кох (1999) предлагает ступенчатую схему модификации диеты у больных с тяжелыми проявлениями диабетической гастропатии. На первом этапе, при выраженной тошноте и рвоте, больным показана жидкая пища, предпочтительно в форме бульонов, а также прием витаминов. В сутки пациент должен получать около 1000-1500 калорий. На этом этапе следует избегать цитрусовых и высококалорийных напитков. Ко второму этапу переходят, если пациент хорошо переносит питание бульонами.
В этот период питание пациента состоит преимущественно из супов с небольшим добавлением в бульон риса или лапши. Избегать на этом этапе следует напитков на основе молока. Основной целью первых двух этапов является борьба с дегидратацией и поддержание существующего у пациента веса. При хорошей переносимости пациентом и этой пищи, возможен переход к третьему этапу, на котором пациент может употреблять в пищу все те продукты, которые не усиливают у него тошноту и рвоту.
Медикаментозные препараты, использующиеся в терапии диабетической гастропатии, обладают свойствами прокинетиков и антиэметиков. Большинство из используемых лекарственных средств - это прокинетики, их механизм действия связан с увеличением частоты и амплитуды сокращений желудка.
Чаще всего в терапии диабетической гастропатии применяются метоклопрамид, домперидон и эритромицин. Ранее с этой же целью использовался цизаприд, однако впоследствии от него было решено отказаться по причине выраженных побочных эффектов.
Метоклопрамид (церукал) представляет собой центральный и периферический антагонист Д2-рецепторов дофамина, агонист серотониновых рецепторов и ингибитор холинэстеразы. Он обладает как прокинетическим, так и антиэметическим действием. С целью лечения нарушений моторики желудка при диабете рекомендуется его прием в дозировке от 5 до 20 мг 4 раза в сутки. Уменьшение диспепсической симптоматики, как правило, происходит в течение первых трех недель от начала терапии. Длительная терапия метоклопрамидом нецелесообразна по причине большого числа побочных эффектов в основном, экстрапирамидной симптоматики.
Домперидон (мотилиум) является периферическим антагонистом Д2-рецепторов дофамина. Его дозировка для лечения этой категории больных составляет от 10 до 40 мг 4 раза в сутки. Основными его побочными эффектами бывают проявления гиперпролактинемии - гинекомастия и эректильная дисфункция у мужчин, галакторея и аменорея у женщин.
Эритромицин - это антибиотик из группы макролидов, способный связываться с рецепторами мотилина. За счет этой своей особенности Эритромицин увеличивает частоту и интенсивность сокращений антрального отдела желудка. При пероральном приеме его дозировка составляет от 50 до 250 мг 3-4 раза в сутки, при внутривенном - от 1 до 6 мг/кг веса пациента каждые 8 часов. Основными побочными эффектами эритромицина являются тошнота, рвота и абдоминальные боли. Учитывая достаточно высокую частоту аллергических реакций на Эритромицин, а также тот факт, что в высоких дозах он способен влиять на сердечную деятельность, приводя к удлинению интервала QT, длительное применение его в терапии нарушений моторики желудка у больных диабетом серьезно ограниченно.
Если на фоне терапии прокинетиками у больного сохраняются тошнота и рвота, возможно назначение антиэметических средств. С этой целью могут использоваться центральные антагонисты дофаминовых рецепторов прометазин и прохлорперазин.
Оба эти препарата могут назначаться перорально, внутримышечно или внутривенно - прометазин в дозе 12,5-50 мг каждые 6 часов, а прохлорперазин 5-10 мг каждые 6 часов. Их основным побочным эффектамом также является экстрапирамидная симптоматика (особенно при сочетании их с метоклопрамидом). При неэффективности этих средств возможно назначение селективных антагонистов 5-НТЗ рецепторов серотонина, таких как ондасетрон, гранисетрон и доласетрон.
Больным с выраженной диспепсической симптоматикой, резистентным к терапии прокинетиками и антиэметиками, может проводиться хирургическое лечение - гастростомия, еюностомия или же субтотальная резекция желудка по Ру с наложением Y-образного анастомоза. Радикальный характер этих вмешательств и высокий риск осложнений операции у этой категории больных ограничивают использование этих методик.
Таким образом, в медикаментозной терапии поражений желудка при сахарном диабете используется преимущественно симптоматическое лечение препараты из групп прокинетиков и антиэметиков. Эти препараты способны улучшить качество жизни пациентов, однако длительная терапия ими затруднена из-за развития различных побочных эффектов. Кроме того, препараты этой группы оказывают влияние лишь на моторику желудка, не влияя на процессы, проходящие в его слизистой оболочке. Заключение
Таким образом, диабетическая гастропатия является частым осложнением длительно протекающего сахарного диабета и способна оказать существенное влияние на качество жизни больного диабетом и на степень компенсации диабета. В развитии этой патологии принимают участие различные факторы автономная нейропатия, микроангиопатия слизистой оболочки желудка, уровень гликемии и другие.
Терапия диабетической гастропатии в настоящее время направлена исключительно на уменьшение диспепсии и носит симптоматический характер. Для более эффективной борьбы с патологией желудка при сахарном диабете требуется дальнейшее изучение особенностей его патогенеза, а также новых подходов к его терапии.
Литература
1. Балаболкин М.И. Диабетология. Москва, Медицина; 2000.
2. Калинин А.П. Некоторые гастроэнтерологические аспекты эндокринологии. Проблемы эндокринологии 1998; 1:31-36.
3. Салтыков Б.Б., Пауков B.C. Диабетическая микроангиопатия. Москва, Медицина; 2002.
4. Кирилюк Д.В., Шишкин А.Н. Диабетическая гастропатия (обзор литературы). Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия! 1. Медицина. Вып.1, 2006: 5-15.
5. BuresJ., Smahelova A., Kopacova M., Rejchrt S. Clinical importance of Helicobacter pylori infection in patients with diabetes mellitus Vnitr Lek. 2004 May; 50(5):350-353 6. Koch K.L. Diabetic gastropathy. Digestive Diseases and Sciences. 1999; 44 (б): 1061-1075.
Источник: Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2007. №1. С.54-58
Источник: http://www.diadom.ru/catalog/index.php?productID=85 |
